在谈癌色变的当下,很多人一旦确诊甲状腺癌就非常紧张,其实大可不必,因为甲状腺乳头状癌和滤泡癌恶性程度低。随着肿瘤性病变微创时代的到来,甲状腺癌的微创治疗也逐渐进入到临床,且已有众多学者报道,绝大多数疗效很好。 甲状腺癌消融治疗需要扩大消融,即不但消融结节本身,还要把结节周围一定范围内的组织一起消融,灭活癌结节周围的浸润灶,达到斩草除根的目的。与外科手术相比,消融仅仅灭活了癌灶和周围的组织,最大可能的保护了其它部位正常甲状腺组织和功能,所以术后无需终身服药。甲状腺恶性结节的热消融治疗具有很好的优势,主要体现在: (1)消融治疗只需要局麻,无需全麻,技术操作简单,手术时间短,恢复快,花费少; (2)对于复发或转移病灶,消融是定点清除复发结节,对周围结构基本无损伤; (3)开刀手术后的粘连对二次开刀影响很大,但对消融治疗影响有限,很多不能开刀的患者也可以进行消融治疗; (4)消融治疗没有手术时病灶细胞播散的可能; (5)与开刀治疗不能多次不同,消融治疗可以反复多次。 需要说明的是,消融对于复发病灶的治疗与其它方法一样,均属于姑息治疗,不能杜绝以后新病灶的出现。但对于术后复发病例,治疗理念就应该是降低肿瘤负荷,提高生活质量,延长生存期。 病例分享: 我要与大家分享的是一例难度较高的甲状腺恶性结节(甲状腺癌)的热消融治疗病例。 患者张先生是一位高大帅气的年轻人,来到我科就诊时,脸上却笼罩着一层难以挥去的愁云。原来,他于三个月前发现甲状腺峡部乳头状癌,在外院行热消融手术,术后三个月复查时又发现左叶气管旁有一片低回声区,经多家医院和专家诊疗怀疑为乳头状癌,并且癌灶位置对消融手术有难度,因此慕名来我科治疗。 我们与张先生交谈,得知他是一名空警,因为疾病不得不暂时放下工作,四处求医。两次发现癌灶,他和家人担心不已,更害怕疾病让工作中断,从此与蓝天之梦失之交臂。由于工作需要和对外在形象的要求,张先生也不愿意接受外科手术。 超声检查后,我们发现,张先生的这枚癌灶的位置长得十分刁钻,术前超声显示病变已经侵犯气管,与气管间隙分界不清。这次消融手术注定是一场硬仗。消融前,我们首先尝试用生理盐水分开气管旁间隙,增大气管与肿瘤的距离以防止热损伤气管,但在肿瘤侵犯气管部位出现困难,根本分不开,术者只能在分开病灶前间隙和后间隙情况下,采用PTC针逐步进针方法,将针尖刺入气管旁不到1mm可辨认的脂肪层内,再注入生理盐水使之肿胀。在尽量增大肿瘤与气管间隙的情况下,将微波针经皮插入肿瘤中心,采用低功率,短时间,多次反复消融的方法,同时PTC针在病变内侧缘持续注入生理盐水,以防止气管热损伤。经过1分多钟的消融,已经形成足够大的消融灶,超声造影显示,病灶扩大消融,与气管间已经完全没有增强,证明病灶已消融完全。
甲状旁腺为内分泌腺体,一般有四枚左右,分布于甲状腺双侧叶后方,主要功能是调节机体的钙磷代谢,对维持人体正常生理机能具有重要作用。甲旁亢一般分为原发性和继发性,原发甲旁亢发生原因不明,一般表现为单个腺体
随着人们查体意识的增强和仪器设备分辨率的不断提高,越来越多的人在有意或无意中查出甲状腺结节性病变。在没有充分的医学常识和谈癌色变的背景下,很多人对于如何应对甲状腺结节非常纠结。另外随着过去几十年对甲状
继发性甲状旁腺功能亢进的超声诊断任冰冰1卓莉2 彭丽丽2 牛云2 姚力2于明安2 吕明德21山东省青岛市黄岛中医医院超声科,2665552北京中日友好医院介入超声中心(彭丽丽,于明安,吕明德),肾内科(卓莉),病理科(牛云),内镜中心(姚力), 100029通信作者:于明安,中日友好医院介入超声中心,北京,100029E-mail:yma301@163.com.电话:15010698109本课题由中日友好医院院内课题资助(课题号:2014-2-QN-16)摘要 目的:回顾分析继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)结节超声表现。方法:回顾分析经核素证实的272例SHPT患者增生结节超声影像学特征,其中67例手术患者进行超声表现与术后病理相对照。结果: 本组272例患者SHPT结节总数596枚,415枚结节呈均匀低回声(69.6%),181枚结节呈高低不均匀回声(30.4%),部分结节内可见钙化(16%)和囊性变(5.4%)。67例患者行超声造影,所有结节动脉期均呈高增强(100%)。67例手术患者超声与病理对照显示,超声均匀低回声在病理表现均匀分布的主细胞和嗜酸性细胞,弹性成像表现为较硬的蓝色信号;不均匀回声病理表现为局部出血、变性和纤维化,弹性成像表现为蓝绿相间信号;超声中囊变和钙化在病理中也可见局部囊变和钙化。结论:超声检查SHPT结节不同征象有其病理学基础,明确两者对应关系有利于术前全部、准确检出增生结节。关键词:继发甲状旁腺功能亢进 超声检查 病理The ultrasonic diagnosis for secondary hyperparathyroidismRen Bing-bing, Zhuo Li, Peng Li-li, et al. (Department of ultrasound, HuangDao Traditional Chinese Medicine Hospital, QingDao, China 266555; Interventional Ultrasound Center, China-Japan Friendship Hospital*, Beijing, China,100029. Corresponding author: Yu Ming-an )ABSTRACT Objective: Retrospective summarizing the different ultrasound echo characteristics of secondary hyperparathyroidism (SHPT) nodules. Method: The ultrasound examination results of 272 SHPT cases are analyzed. The different echo signs were compared with results of pathology. Results: There are 596 SHPT nodules in 272 patients. The even low echo were encountered in 415 nodules(69.6%), which showed blue signal in ultrasonic elasticity imaging and mainly consisted by proliferation of cells including chief cells and eosinocyte in pathology. The uneven echo were encountered in 181 nodules(30.4%), consisted by bleeding, degeneration and fibrosis in pathology. All of nodules had hyper-enhancement in arterial phase. Conclusion: For SHPT nodules, the different signs of ultrasound corresponds various pathology characteristic.Key words: Secondary hyperparathyroidism; Ultrasound examination ;Pathology甲状旁腺是调节机体钙磷代谢的内分泌腺体,继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperparathyroidism,SHPT,简称继发甲旁亢)是由各种原因引起的低血钙,刺激甲状旁腺细胞增生,甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,致使钙磷代谢紊乱的一种全身性疾病,可累及多个器官,严重影响病患的生活质量和预后[1]。手术切除是治疗难治性SHPT的有效手段[2],但术后复发率高[3]。术后复发主要原因是术者找不到腺体而未能全部切除[4],所以术前超声对SHPT结节准确定位是手术成功的保证。本文回顾分析272例经99mTc-MIBI双时相显像证实的SHPT患者超声影像学特征,其中67例手术患者超声表现与病理结果对照,以增加对SHPT结节的认识与了解。材料方法患者资料:本研究回顾分析2014年3月至2014年12月在北京市中日友好医院介入超声中心检查的272例SHPT患者临床资料,其中男 123例,女149例,年龄:12-78岁(平均;49.3±13.2)。所有患者均符合以下条件:①尿毒症且长期透析患者;②全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone ,iPTH)大于正常值;③99mTc-甲氧基异丁基异腈核素显像(MIBl)有放射性浓聚,证实为甲状旁腺增生。超声分析所有患者SHPT结节的影像学特点,对其中67例手术患者进行超声影像与病理对照。超声检查方法 受检者仰卧,头后仰,充分暴露颈部扫查。超声造影使用Bracco Suisse SA公司产SonoVue造影剂,均由肘正中静脉团注注射,剂量2.4 ml/次。仪器:采用东芝Aplio 500超声诊断仪,频率10 MHz(颈部结节)和3.5 MHz(胸骨上窝、前上纵膈等异位结节)。核素扫描采用西门子公司SYMBIA T2 SPECT/CT仪(平面+断层采集图像)。MIBI显像剂使用99mTc-MIBI(原子高科、森科公司提供,放化纯度>95%),静脉注射显像剂20 mCi。数据处理:采用EXCELL表对各组计量资料计算均数和标准差。结果272例患者596枚SHPT结节,最大径0.5-4.8 cm,平均1.47±22.75px。单发55例(20.2%),多发217例(79.8%)。448个病灶(75.2%)为孤立结节(单个局灶性结节)(图1A),148个病灶(24.8%)为多结节相互融合(图2A)。甲状腺侧叶后方562枚(94.3%),其中下极后方289枚(48.5%),中部后方264枚(44.3%),上极后方9枚(1.5%);异位结节34枚(5.8%),包括颌下5枚(14.7%),甲状腺实质内1枚(2.9%),胸骨上窝17枚(50%),前上纵隔11枚(32.3%)。多数结节呈圆形或椭圆形(378/596,63.4%),形态规则,边界清晰(图2A,B);少数结节形态不规则(218/596,36.6%),以异位甲状旁腺结节多见。415枚结节呈均匀低回声(69.6%)(图1A),181枚呈高低不均回声(30.4%),98枚内呈囊性变(16%)(图2A,B), 32枚(5.4%)内有斑片状、条索状或环状及点状钙化(图2A)。CDFI显示结节内无血流信号221枚(37.1%),周边少量血流信号363枚(60.9%),内较丰富血流信号12枚(2.0%)。 弹性成像示308枚(51.7%)结节内为质地较硬的均匀蓝色信号,288枚(48.3%)结节内为软硬不均的蓝、绿色混杂信号(图1D) 。67例患者行超声造影,动脉期均呈高增强,其中均匀高增强37例(55.2%)(图1B),不均匀高增强30例(44.8%),所有结节延迟期为等增强或低增强;核素扫描双时相显像为早期相轻度-明显放射性浓聚灶,延迟相局限性放射性滞留(图1C)。67例患者手术切除后经病理证实(图2B)为SHPT结节。HE染色显示增生主要由主细胞或嗜酸性细胞构成,分布均匀,在超声图像中表现为均匀低回声结节(图3A),弹性成像中表现为较硬的均匀蓝色信号;当增生腺体内有出血、变性或纤维细胞增生时超声表现为结节内不均匀低回声(图3B),弹性成像中变为为蓝绿相间信号;当增生腺体内出现囊变(图3C)或钙化时(图3D)超声表现为增生结节内囊状无回声区或点片状高回声。讨论掌握SHPT结节分布特点是超声全部检出的重要前提。上部甲状旁腺在胚胎期间可迁移至颈动脉鞘内或见于颈部或胸部食管后方;下部甲状旁腺可随胸腺下降至前纵隔[5],甲状旁腺迁移路径和范围也是超声检查所需扫查范围。本研究甲状旁腺位于甲状腺侧叶下极后方占48.5%,高于中部后方的44.3%和上极后方的1.5%,此结果与韦力[6]等学者报道一致,说明上述部位是超声扫查的重点。异位旁腺常位于甲状腺实质内、颌下区、胸骨上窝和前上纵隔[7],所以扫查时一定要从颌下至胸骨上窝和前上纵隔全面扫查。SHPT不同的病理状态在声像图中有相应的表现。正常甲状旁腺主要由主细胞构成,胞浆内含有脂滴,间质内为成熟脂肪[5],脂肪小滴和脂肪细胞是超声上呈高回声的物质基础[6]。增生的甲状旁腺呈现从弥漫性增生—弥漫性/结节性增生—结节性增生的病理过程,绝大多数最终转换为结节性增生[8],腺体内呈均匀一致的腺体细胞,表现为均匀低回声结节,由于腺体硬度增加,弹性成像表现为代表较硬的蓝色信号。结节性增生以多中心结节状不均衡增生为特征,超声可表现为同一腺体内多个低回声结节同时存在,各自不断增大直至相互紧贴。功能亢进的旁腺血管代偿性增加,间质血管长期扩张、充血后易于破裂导致出血[8],超声表现不均质低回声,反复出血可导致腺体囊性变、坏死,超声表现为囊状无回声区,在弹性成像中呈软硬不均的蓝绿相间信号。本研究中有32枚结节出现钙化,超声表现为不同形状强回声。增生旁腺细胞的超微结构具有分泌颗粒、显著的Golgi体、丰富的粗面内质网池、多量的核糖体 [5,8],上述细胞器是甲状旁腺功能亢进的表现,导致动脉血供丰富,在超声造影动脉期表现为明显高增强,该特点可能是SHPT结节的特征之一。结论继发甲旁亢是透析患者常见并发症。不同增生程度的旁腺结节有不同的病理特征,表现为不同的超声影像学特点。对SHPT结节病理变化特点和迁徙部位的全面掌握有利于超声对SHPT的检出,减少手术时间和术后复发率。参考文献[1] 赵军凤,钱林学,祖圆.超声引导下经皮热消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效.中华医学超声杂志,2013,11:29-32.[2] 朱莉敏,艾红,程荣,等. 超声引导下无水乙醇治疗继发性甲状旁腺功能亢进的应用价值 . 中国超声医学杂志, 2015,4:373-375.[3] Parikh PP,Farra JC,Allan BJ,et al. Long-term effectiveness of localization studies and intraoperative parathormone monitoring in patients undergoing reoperativeparathyroidectomyfor persistent or recurrent hyperparathyroidism. Am J Surg,2015,1:117-22.[4] Kovatcheva RD, Vlahov JD, Stoinov JI, et al. High-intensity focussed ultrasound (HIFU) treatment in uraemic secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant. 2012 ,27:76-80.[5] 回允中,主译. ROSAI&ACKERMAN外科病理学[M].第 9版,北京:北京大学医学出版社, 2006,3:595-608.[6] 韦力,周军,梁前晖,等.正常甲状旁腺的高频超声表现.中国临床医学影像杂志,2012,23:1-4.[7] 常婷,王燕,李艺,等. 甲状旁腺功能亢进的超声诊断分析. 中国超声医学杂志,2014,9: 772-775.[8] 张兵林,张凌. 48例规律透析患者甲状旁腺病理形态分析及8例电镜下超微结构观察.中国血液净化,2014,13:164-168.